운행제한기준 위반 이의제기서

이 의 제기인	주 소
	성 명		생년월일		전화 번호
위반내용	위반일시				차량 번호
	위반장소				소유자와관계
질서위반행위규제법 제21조의 규정에 의하여 관할 지방법원으로 이송하여 처리되오니 사유를 명확하게 작성하여 주시고 증빙서류를 반드시 포함시켜 주시기 바랍니다.

접수일시			접수번호
담당자		계 장		과 장

년     월     일

이의제기인 :           (인 또는 서명)

_____지방국토관리청 _______국토관리사무소장 귀하